22 Февраля 2012
   

Актуальные проблемы лейомиомы и эндометриоза

20 Апреля 2011 Администратор
E-mail Печать PDF
(5 Голосов)

Актуальные проблемы лейомиомы и эндометриоза

Лейомиома матки (ЛМ) – моноклональный, гормончувствительный пролиферат (образование), состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Как выяснилось, частота встречаемости этого заболевания в популяции колеблется от 70 до 85% (показатели аутопсийного материала). У значительной части женщин это заболевание протекает бессимптомно.

ЛМ является истинной доброкачественной опухолью. Выявляется у 12-35% женщин в возрасте после 30 лет и относится к основным показаниям к оперативному вмешательству и занимает 2 место в структуре гинекологических заболеваний.


Развивается ЛМ из мышечной ткани и содержит: миоциты, клетки соединительной ткани, кровеносные сосуды, перициты, плазматические и тучные клетки.

В зависимости от соотношения паренхимы и стромы имела различные названия: миома, фибромиома, фиброма.

ЛМ имеет свои характерные особенности:

– Это самая распространенная опухоль матки у женщин позднего репродуктивного (35–45 лет) и пременопаузального (46–55 лет) возраста.

– Способна к росту, регрессии и даже полному исчезновению в менопаузу. Однако у 10–15% больных в первые 10 лет постменопаузального периода ЛМ может увеличиваться, сочетаясь с гиперпластическими процессами эндометрия, пролиферативными заболеваниями яичников.

– ЛМ небольших размеров (до 10 недель беременности) может долго сохранять стабильное состояние, но при воздействии провоцирующих факторов (воспалительный процесс матки и придатков, выскабливание матки, длительное венозное полнокровие органов малого таза) увеличивается быстро и очень быстро (так называемый «скачок роста»).

– Характерно многообразие клинических вариантов (малосимптомная, симптомная), зависящих от локализации (субсерозная, интрамуральная, субмукозная и промежуточные варианты), размеров (небольшие, средние, большие), расположения (дно, тело, перешеек, шейка матки) и характера роста (истинный, ложный).

– По морфологическим особенностям ЛМ может быть простая (преобладание соединительнотканного компонента) и пролиферирующая (мышечные элементы не являются атипичными, но их больше, чем в простых ЛМ, их митотическая активность повышена). Чаще встречается последняя.

– ЛМ имеет прсевдокапсулу (состоит из миоцитов и соединительнотканных клеток при интрамуральных узлах, при субсерозных и субмукозных – частично слизистая оболочка или брюшина).

– В зависимости от клетки–предшественницы ЛМ может быть сосудистой, эпителиоидной, аденоматозной, интравенозной.

– В большинстве клинических наблюдений в миометрии вокруг тонкостенного венозного сосуда сразу закладываются несколько зачатков роста, но дальнейший рост и развитие в микроскопический и макроскопический узел происходят с разной скоростью и не всегда в одно и то же время.

– ЛМ имеет автономный рост (аутокринный и паракринный), обусловленный воздействием ростовых факторов и образованием гормонально чувствительных и ростовых рецепторов. Характеризуется экспансивным ростов (в отличие от злокачественных образований).

– Как у всякой опухоли, процесс роста и развития миомы матки сопровождается образованием новых сосудов (неоангиогенез), но сосуды миомы отличаются от нормальных, т.к. имеют синусоидный характер с низкорезистентным кровотоком.

– В самой опухоли сосудов мало, основное их количество находится в капсуле. В ЛМ нет лимфатических сосудов и нервных окончаний.

– Хотя митотическая активность миом матки, как правило, низкая, клетки миомы экспрессируют онкобелки пролиферации (Ki–67) и онкобелки, снижающие процесс апоптоза (bcl–2, bax).

Этиология и патогенез ЛМ

Первым и наиболее важным открытием, позволившим по новому взглянуть на природу ЛМ, стало выявление у нее свойства моноклональности. Миоматозный узел растет из одной клетки, а при наличии в одной матке нескольких узлов каждый из них развивается независимо друг от друга.

Предполагают, что ЛМ произрастает из недифференцированной мезенхимальной клетки, которая располагается в миометрии.

Существуют две теории происхождения клетки-предшест­венника миомы матки:

1) онтогенетическая - подразумевает появление дефе­кта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональ­ных гладкомышечных клеток [1];

2) предполагает воз­можность возникновения вторичной соматической мутации в нормальной клетке миометрия и образование клетки-предшественника миомы. Тот факт, что, согласно патологоанатомическим исследованиям, распро­страненность миомы матки достигает 85% [2], позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-предшествен­ника более очевидной.

Онтогенетическая теория

Эмбриональное развитие гладкомышечных клеток матки начинается с 18 недели гестации и заканчивается к 31 неделе. К этому периоду миометрий уже полностью сформирован и четко отграничен от прилежащей стромы эндометрия.

Для сравнения: гладкомышечные клетки, являющиеся производными эндодермы и формирующиеся в последующем в гладкомышечные клетки мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта, имеют существенно более короткий период развития. Эти клетки полностью заканчивают свое формирование к 14 неделе гестации.

Недифференцированные клетки-предшественники гладкомышечных клеток матки имеют в целом более длительный нестабильный период (длительное развитие) и, следовательно, большую подверженность патогенному воздействию различных материнских факторов, таких как половые гормоны и/или факторы роста. Можно предполагать, что недифференцированные мезенхимальные клетки, поврежденные во время эмбрионального развития различными, неизвестными до сих пор материнскими факторами, и являются теми самыми клетками-предшественниками миомы матки, которые в ответ на гормональные стимулы дают моноклональный пролиферат.

Физиология

Во время каждого овуляторного менструального цикла, в первой фазе, на по­верхности клеток миометрия накапливаются рецепторы к прогестерону и различным факторам роста (EGF, TGF бета, bFGF и др.) [3, 4, 5]. После овуляции под воздействием про­гестерона, вырабатываемого желтым телом, происходит про­цесс гиперплазии и гипертрофии миометрия.

Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, свя­зываясь со своими специфическими рецепторами, так и опо­средованное, за счет экспрессии различных факторов роста [6-8, 9, 10]. Гиперплазия и гипертрофия миометрия проис­ходят равномерно, это, в частности, реализуется за счет сба­лансированной экспрессии двух типов рецепторов прогесте­рона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип - эффекторным. Равномерное распределение этих ре­цепторов обеспечивает равномерное увеличение ткани мио­метрия [9]. В случае ненаступления беременности концентрация прогестерона в крови падает и пролиферативная активность миометрия затормаживается, что по времени совпадает с периодом менструации. В ткани миометрия активизирует­ся процесс апоптоза, за счет которого происходит элимина­ция избыточного количества гладкомышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размере от цикла к циклу.

Теория вторичной соматической мутации

В ходе многократно повторяю­щихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апоптозом, происходит накопление гладкомышечных клеток, в кото­рых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Развитие опухоли от «зачатка роста» и микроскопического узелка без признаков клеточной дифференцировки до макроскопического узла, определяемого при бимануальном исследовании или с помощью УЗИ, занимает в среднем 5 лет. Анализ анамнестических данных показывает, что начало возникновения узлов ЛМ приходилось на 30 лет, когда накапливаются соматические, гинекологические заболевания и нейроэндокринные нарушения. Суммирование патологических факторов вызывало соматическую мутацию клеток.

К повреждающим факторам, инициирующим и/или поддерживающим рост миомы матки, относятся:

- воспалительный процесс - воспаление матки и придатков, инициированных внутриклеточными микроорганизмами (по данным ВОЗ: вирусы, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, а также их ассоциации);

- ише­мия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации;

- травматическое воз­действие вследствие медицинских манипуляций (2 и более абортов в анамнезе);

- очаг эндометриоза;

- отсутствие родов и лактации к 30 годам;

- длительная неадекватная контрацепция, стрессы, УФ облучение;

- образование кист и кистом яичников.

- патологический климакс (скачкообразный, слишком быстрый и ранний климакс или чрезмерно замедленный переход к менопаузе - поздняя менопауза–53-55 лет);

- длительно существующие нейроэндокринные нарушения, действие факторов, стимулирующих гиперпластические и пролиферативные процессы в организме (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, аденомиоз).

С каждым менструальным циклом количество поврежден­ных клеток накапливается, но судьба их может быть различ­ной. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миомет­рия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зача­ток роста на первых стадиях развивается за счет физиологи­ческого колебания гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизи­рует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные меха­низмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов [11, 12, 13, 14, 15] и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным.

Существенно изменилось и понимание роли различных половых гормонов в патогенезе миомы матки. Если раньше главную роль в поддержании роста миоматозного узла приписывали эстрогенам, то в настоящее время доказано, что в основном рост миомы стимулируется прогестероном, в то время как эстрогены выполняют лишь вспомогательную роль. Между ними существует синергизм. Помимо этого, прогестерон способствует росту ЛМ, удлиняя интервал жизни клетки путем защиты ее от апоптоза.

В последнее время особое внимание гинекологов привлекает внимание рост воспалительных заболеваний женских половых органов, и, в частности рост ИППП, особенно вирусной этиологии, хламидиозы, микоплазмозы, уреаплазмозы, их ассоциации. Воспалительные заболевания женской половой сферы составляют огромный процент гинекологической патологии (65%)-первое место в структуре гинекологических заболеваний. В структуре воспалительных заболеваний матки и ее придатков наибольший удельный вес имеют поражения придатков (от 67,6 до 98,8%), реже встречается изолированное воспаление матки (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1997). Велика роль воспалительных заболеваний в возникновении таких патологий, как эктопия шейки матки – 15%, ЛМ матки – 60% (т. е. 60% ЛМ протекает на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза), эндометриоз – 25%.

Норма:

Миометрий Прогестерон

Гиперплазия и гипертрофия миометрия

 Апоптоз миометрия                               Снижение концентрации прогестерона

Элиминация избыточного количества миоцитов

ЛМ матки:

 Миометрий  Прогестерон


Гиперплазия и гипертрофия миометрия

 

Нарушение апоптоза миометрия

 


 Частичная элиминация избыточного количества миоцитов

  Зачатки миоматозных узлов                               Повреждающие факторы

ЛМ матки

Клиника

Клинические прявления обусловлены локализацией узлов, величиной опухоли, темпом ее роста и наличием осложенений. В начальных стадиях заболевания возможно безсимптомное течение заболевания. Диагностируют во время профилактических осмотрах.Позже появляются симптомы: кровотечения, боли, ощущение тяжести внизу живота, бесплодие, нарушение функций смежных органов-прямой кишки и мочевого пузыря.

Субсерозные узлы: сократительная функция матки не нарушена, поэтому изменеий характера менструальных кровотечений нет. Основной симптом – боль (вследствие растяжения брюшини узлом ЛМ). При развитии осложнений (перекрут ножки узла, его некроз, сращение с париетальной брюшиной) – клиника «острого живота».

Атипичное расположение субсерозных узлов:

- ЛМ передней стенки матки, антецервикальные ЛМ – дизурические явления, затрудненное мочеиспускание;

- ретроцервикальное расположение – нарушение акта дефекации (механическая преграда), хронические запоры, затой в малом тазу приводит к развитию геморроя, боль с иррадиацией в нижние конечности (в результате раздражения нервных сплетений таза);

Интралигаментарное расположение ЛМ – в результате сдавления мочеточников происходит блокада оттока мочи и как следствие – гидроуретер и гидронефроз;

Интрамуральное расположение – нарушается механизм сокращения матки, регионарное кровообращение, что приводит к полименорее, гиперменорее, альгоменорее (длительные, обильные и болезненные mensis).

Субмукозные узлы – наблюдаются сначала циклические (менорагии), а затем ациклические (метрорагии) кровотечения, схваткообразные боли внизу живота. Вторичная железодефицитная анемия. Экстрагенитальная патология: «миомное сердце» - дистрофические изменения миокарда в результате анемии и гипоксии и др.

Осложнения

Рождение узла (с выворотом матки или без него), перекрут узла, некроз узла, нагноение узла, разрыв капсулы и сосудов узла, злокачественное перерождение в саркому (5-7%).

Диагностика

1) анамнез, бимануальное обследование, обследование с помощью зеркал, микробиологическое и онкоцитологическое исследование мазков, УЗИ, кольпоскопия;

2) для уточнения диагноза – зондирование матки, диагностическое выскабливание стенок матки (широко не используют с целью профилактики травматизации субмукозного узла);

3) гистерография, гистероскопия с биопсией, лапароскопия.

Лечение

1) хирургическое;

2) консервативное;

3) комбинированное (сочетание 1 и 2).

Показания к консервативной терапии:

1) желание больной сберечь репродуктивную функцию;

2) клинически малосимптомное течение заболевания;

3) ЛМ не более 12 нед беременности;

4) интерстициальное или субсерозное (на широкой основе) расположение узла;

5) ЛМ с экстрагенитальной патологией и высоким анестезиологическим и хирургическим риском;

6) как подготовительный этап к операции или как реабилитация в послеоперационном периоде.

Показания к оперативному лечению:

1) симптомная ЛМ (с геморрагическим и болевым синдромом, анемией, синдормом сдавления смежных органов);

2) размер ЛМ 13-14 нед и более;

3) наличие субмукозного узла;

4) подозрение на нарушение питания узла;

5) наличие субсерозного узла на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);

6) быстрый рост ЛМ (на 4-5 нед за год и более) или резистентность к терапии а-ГнРГ;

7) ЛМ в сочетании с предопухолевой патологией эндометрия и яичников, патологией придатков;

8) бесплодие вследствие ЛМ.

Вид оперативного лечения (радикальное, консервативно-пластическое) определяется в зависимости от клинической ситуации (вагинальная или абдоминальная гистерэктомия, тотальная или субтотальная гистерэктомия с/без придатков, консервативная миомэктомия узла на матке и др.)

Комбинированная терапия – использование аналогов ГнРГ (гонадотропный релизинг-гормон) в до-и послеоперационном периоде.

Первоначальным эффектом введения аналогов ГнРГ является стимуляция секреции гипофизом ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона). После продолжительной стимуляции (постоянная концентрация препарата в крови) гипофиз становится нечувствительным к действию ГнРГ, что приводит к снижению уровня гонадотропинов в крови, результатом чего является снижение уровня половых гормонов в крови до посткастрационного или менопаузального уровня. Описанные эффекты являются обратимыми.

Перечень лекарственных средств, используемых  для лечения ЛМ матки [16]

(Приказ МЗ Украины №582 от 15.12.03):

№ п/п

Механизм действия

Препарат

1

Антистрессовые препараты

- антистрессовое действие

- ноотропный эффект

-улучшение микроциркуляции и обменных процессов в ЦНС с целью нормализации регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники

Ново-пассит

Н-ка пустырника

Адаптол

Гидазепам

Н-ка валерианы

2

Витамины, антиоксиданты

-антиоксидантное действие

- нормализации регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники

-участие в синтезе стероидных гормонов

-адаптогенное действие

Вит амины В1, В2, В3, С, Е, А, фолиевая к-та, поливитамины, гино-тардиферон

3

Венотоники

-улучшение микроциркуляции

-повышение венозного тонуса

-улучшение функционирования дренажной системы

-улучшение тканевой гидратации

Гино-3 форт

Гинкофорт

Эскузан

4

Иммунокорректоры, адаптогены

-стимуляция клеточного и гуморального иммунитета

-повышение неспецифической резистентности организма

-повышение адаптационных возможностей организма

-противовоспалительное действие

-снижение продукции факторов роста

Тималин, Метилурацил, препараты системной энзимотерапии, эрбисол,

ПРОТЕФЛАЗИД

5

Гестагены (при сопутствующей гиперплазии эндометрия)

-сереторная трансформация эндометрия с целью «эндометриального компонента» локальной гормонемии

-угнетение экспрессии эстрогенных рецепторов

-снижение чувствительности ткани опухоли к эстрогенам

-блокирование роста на уровне нодозного пролиферата

Дидрогестерон, норэтистерон, Линестренол, 17-ОПК

6

Антигонадотропные препараты

-угнетение продукции ФСГ и ЛГ

-снижение стрероидогенеза в яичниках

-атрофия эндометрия

Даназол

7

Аналоги Гн-РГ

-угнетение функции гипофиза (медикаментозная менопауза)

-снижение стрероидогенеза в яичниках

-атрофия эндометрия

-снижение синтеза факторов роста

-уменьшение захвата тимидина миоцитами

-блокада восприимчивости к эстрогенам и гестагенам

-уменьшение клеточной пролиферации

Гозерелин

Трипторелин

8

ВМС, которые выделяют гестагены

-сереторная трансформация эндометрия с целью «эндометриального компонента» локальной гормонемии

-угнетение экспрессии эстрогенных рецепторов

-снижение чувствительности ткани опухоли к эстрогенам

-блокирование роста на уровне нодозного пролиферата

-максимальное локальное действие при минимальных системных эффектах

ВМС с левоноргестрелом

Обоснование применения ПРОТЕФЛАЗИДА

Известно, что воспалительные заболевания половых органов давно бесславно занимают первое место среди всех гинекологических заболеваний. Установлено, что более чем у 1/3 больных лейомиомой матки заболеванию предшествовали и сопутствовали воспалительные изменения в придатках матки, у 60% – различные сочетания воспалительных заболеваний органов малого таза. Чаще всего воспалительный процесс распространяется восходящим путем. Неадекватное и несвоевременное лечение, как известно, приводит к хронизации процесса. Помимо этого, различные внешние факторы, такие как аборты, роды, хирургические и диагностические вмешательства, способствуют возникновению и поддерживанию воспалительных процессов.

Морфологические характеристики изменений, происходящих в миометрии при развитии хронического воспаления, очень похожи на морфологическую картину лейомиомы. Помимо этого, при тщательном морфологическом исследовании маток, пораженных эндомиометритом, вокруг воспалительных очагов выявлялись зачатки миоматозных узлов. Обнаружив и оценив указанные выше факты, было предпринято исследование, направленное на выявление наличия некоторых микроорганизмов в миоматозных узлах. С помощью ПЦР-методики были выявленыв миоматозных узлах специфические фрагменты ДНК хламидий, микоплазм и уреаплазм, причем в некоторых узлах отмечалась кооперация нескольких возбудителей. Несмотря на полученные данные, однозначно утверждать инфекционную природу данного заболевания, конечно, нельзя, поскольку известно, что для этого необходимо доказательство триады Коха.

На фоне воспалительных процессов возможно возникновение соматической мутации миоцита, его митоз, и, как следствие, рост очага ЛМ.

Вирусная инфекция занимает 1 место среди причин хронического воспалительного процесса. Ее несвоевременное и неадекватное лечение, отсутствие профилактики рецидивов инфекции приводит к хронизации процесса, развитию аутоиммунной патологии (противовирусные свойства Протефлазида).

Интерфероногенная и апоптозомодулирующая способность препарата «Протефлазид» имеет сущест­венное значение в механизмах противовирусной и антибактериальной активности и может быть использована в терапии воспалительных заболеваний гениталий вирусно-бактериальной этиологии. «Протефлазид» является индуктором как α-, так и γ –ИФН. Он индуцирует синтез ИФН в умеренных титрах уже через 3 часа после его введения. Вместе с тем, он же проявляет проапоптический эффект на модели апоптоза, индуцированного цитотоксическими средствами, относящимися к инги­биторам ДНК-топоизомеразы II.

Апоптозные свойства препарата «Протефлазид» могут быть с успехом использованы в комплексном лечении ЛМ матки, поскольку в патогенезе данного заболевания отмечено нарушение процесса апоптоза миоцитов, которые в дальнейшем подвергаются воздействию различных повреждающих факторов.

«Протефлазид» назначают для внутреннего приема по схеме: 

первая неделя — по 5 кап х 3 р/день, вторая и третья неделя — по 10 кап х 3 р/день, четвертая неделя — по 8 кап х 3 р/день. Длительность приема – 2-4 мес.

Таким образом, в комплексном лечении ЛМ матки ПОТЕФЛАЗИД применяют с целью:

1. Противовирусной терапии (ингибирование вирусспецифических ферментов тимидинкиназы и ДНК-полимеразы в инфицированных вирусом клетках, что приводит к снижению способности или полному блокированию репликации вирусов)

2. Иммуномодуляции (повышения неспецифической резистентности организма, стимуляция гуморального и Т-клеточного иммунитета, формирование резистентности интактных клеток к вирусу).

3. Апоптозомодулирирующего воздействия (пораженных вирусом клеток, пролиферирующих миоцитов в миометрии)

4. Антиоксидантного действия

5. Повышение адаптационных возможностей организма

1. Fujii S. [Uterine leiomyoma: pathogenesis and treatment] Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1992; 44(8): 994-9.

2. Tiltman A.J. Smooth muscle neoplasms of the uterus. Curr Opin Obstet Gynecol 1997; 9(1): 48-51.

3. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. Semin Reprod Endocrinol 1996; 14(3): 269-82.

4. Dixon D., He H., Haseman J.K. Immunohistochemical localization of growth factors and their receptors in uterine leiomyomas and matched myometrium. Environ Health Perspect 2000; 108 Suppl 5: 795-802.

5. Koutsilieris M., Elmeliani D., Frenette G., Maheux R. Leiomyoma-derived growth fac­ tors for smooth muscle cells. In Vivo 1992; 6(6): 579-85.

6. Maruo T., Matsuo H., Samoto T., et al. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis. Steroids 2000; 65(10-11): 585-92.

7. Maruo T., Matsuo H., Shimomura Y., et al. Effects of progesterone on growth factor expression in human uterine leiomyoma. Steroids 2003; 68(10-13): 817-24.

8. Massart F., Becherini L., Marini F., et al. Analysis of estrogen receptor (ERalpha and ERbeta) and progesterone receptor (PR) polymorphisms in uterine leiomyomas. Med Sci Monit 2003; 9(1): BR25-30.

9. Wu X., Wang H., Englund K., et al. Expression of progesterone receptors A and B and insulin-like growth factor-I in human myometrium and fibroids after treatment with a gonadotropin-releasing hormone analogue. Fertil Steril 2002; 78(5): 985-93.

10. Zhang H., Gu M., Wang С [The expression of the receptors of estrogen, proges­ terone, epidermal growth factor and growth hormone in uterine adenomyosis and a comparative study after treatment with androgen]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1999; 34(4): 210-3.

11. Amant F., Dorfling C.M., de Brabanter J., et al. A possible role of the cytochrome P450c17alpha gene (CYP17) polymorphism in the pathobiology of uterine leiomy- omas from black South African women: a pilot study. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(3): 234-9. 

12. Bulun S.E., Simpson E.R., Word R.A.. Expression of the CYP19 gene and its product aromatase cytochrome P450 in human uterine leiomyoma tissues and cells in cul­ ture. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78(3): 736–43.

13. Kikkawa F., Nawa A., Oguchi H., et al. Positive correlation between cytochrome P450 2E1 mRNA level and serum estradiol level in human uterine endometrium. Oncology 1994; 51(1): 52-8.

14. Shozu M., Sumitani H., Segawa T., et al. Inhibition of in situ expression of aromatase P450 in leiomyoma of the uterus by leuprorelin acetate. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(11): 5405-11.

15. Sumitani H., Shozu M., Segawa T., et al. In situ estrogen synthesized by aromatase P450 in uterine leiomyoma cells promotes cell growth probably via an autocrine/intracrine mechanism. Endocrinology 2000; 141(10): 3852-61.

16. Дубоссарская З. М. Теория и практика гинекологической эндокринологии, 2005. с.294-296.

Эндометриоидная болезнь (эндометриоз)

Эндометриоз (Э) – это заболевание, которое характеризуется разрастанием за пределами эндометрия эндометриальной ткани, которая по морфологическим признакам подобна слизистой оболочке матки.

Термин "эндометриоз" впервые был предложен в 1892 г. Blair Bell. Эндометриоидную ткань нельзя рассматривать как эктопически расположенный эндометрий, так как они существенно различаются по содержанию рецепторов к гормонам, ответу на гормональное воздействие и по визуальным проявлениям [8]. Э чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста (25 - 40 лет). Средний возраст больных эндометриоидными кистами около 30 лет, внутренним эндометриозом - 40 лет.

В структуре гинекологической патологии Э занимает 3 место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных заболеваний и лейомиомы матки), частота его встречаемости в общей популяции составляет от 6,5 до 50% [2, 4]. Э нередко (в 34% случаев) сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия [1, 6, 7]. В последние годы у женщин (особенно молодого возраста), страдающих дисменореей, при первичном обращении эндометриоз выявляют в 17% случаев, у нуждающихся в гинекологических операциях – в 30% [3]. Увеличение частоты случаев Э обусловлено не только улучшением диагностики. Большое значение имеют ухудшение экологической среды, стрессовые ситуации с их влиянием на функциональные системы женского организма, а также увеличение частоты хирургических вмешательств, в том числе операций кесарева сечения и абортов; применение внутриматочных систем (ВМС). По данным ВОЗ, около 25-30% менструирующих женщин в мире страдают эндометриозом [4].

Э имеет ряд признаков, отличающих его от других болезней:

-цикличность, сходная с регулярностью оварио-менструального цикла;

-отсутствие в очаге эндометриоза соединительнотканной капсулы;

-склонность к инфильтрирующему росту, связанному с ферментативной активностью эндометриоидных очагов.

- способность к метастазированию, т. е. переносу клеток эндометриоза путем имплантации по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы и ткани, находящиеся на значительном расстоянии от первичного очага [9].

Этиология

Существует много теорий возникновения Э. Многие исследователи считают, что эндометриоидные очаги (ЭО) в брюшной полости – физиологическое явление у всех менструирующих женщин [5]. Однако большинство ученых склоняются к мнению, что Э – это болезнь, и научная дискуссия продолжает осмысление ряда теорий ее происхождения:

  •  транспортная (имплантационная, трансплантационная, лимфогенная, ятрогенная диссеминация);
  •  целомическая метаплазия;
  •  дизонтогенетическая;
  •  гормональная;
  •  иммунологическая;
  •  генетическая.

Транспортная теория 

Согласно этой теории одним из важнейших этапов в развитии Э является "ретроградная менструация" [14].

Основой имплантационной концепции Э являются:

- возможност поступления жизнеспособных клеток эндометрия через маточные трубы в полость малого таза;

- способность клеточных элементов эндометрия, отторгшегося во время менструации, имплантироваться на брюшине;

- анатомические особенности распределения Э в малом тазу.

Рефлюкс эндометриальных клеток в полость малого таза во время менструации представляет собой физиологическое состояние у женщин с проходимыми маточными трубами [12, 13]. Персистирование же этого "трансплантата", его имплантация и дальнейшее развитие может осуществляться только при дополнительных условиях, когда:

1) регургитированные эндометриальные ткани обладают повышенной способностью к адгезии и имплантации;

2) "защитные факторы" брюшины оказываются недостаточными, что создает неблагоприятные условия для развития имплантата [6, 7].

Опровержение теории: Э у пациенток с врожденными аномалиями развития половых органов, когда возможность "ретроградных менструаций" отсутствовала у женщин с гипоплазией матки и постоянной аменореей [11].

Ятрогенная диссеминация возможна при оперативном лечении (кесарево сечение, миомэктомия).

Целомическая метаплазия 

Под влиянием гормональных нарушений, воспалений, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидную ткань [1].  

Дизонтогенетическая теория 

Считается, что эндометриоидная ткань может развиваться из аномально расположенных эмбриональных зачатков (Мюллерова протока). Часто эндометриоидные поражения сочетаются с врожденными аномалиями полового аппарата (двурогая матка, добавочный рог матки и др.), мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и др., при этом особенно важное значение имеют аномалии развития, вызывающие затруднение нормального оттока менструальной крови из матки во влагалище [6]. 

Гормональная теория 

Развитие Э в связи с нарушением гормональной регуляции в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени. Самые ранние случаи Э обнаруживаются только в 10 - 11-летнем возрасте, когда гормональная система уже обеспечивает начало менструаций. О значении нарушений гормональной регуляции косвенно свидетельствуют отмеченное рядом исследователей более частое развитие Э у женщин с коротким менструальным циклом, продолжительными менструациями, редкими беременностями, когда при относительно большем общем количестве дней менструаций возникает и большая возможность и интенсивность ретроградных забросов эндометрия через фаллопиевы трубы.

Иммунологическая

Современные исследователи предполагают наличие связи между возникновением Э и изменениями в иммунной системе. Возможно, что подавление иммунной системы иммунотоксическими веществами облегчает имплантацию фрагментов эндометрия в эктопических местах и тем самым развитие Э. В настоящее время еще не совсем ясно, какие факторы играют основную роль в патогенезе Э. Возможно, что Э является аутоиммунным заболеванием.

У больных с Э наблюдаются существенные изменения как местных факторов иммунитета, так и иммунологических компонентов в циркулирующей крови [6, 1, 15]. Вероятно, Э является следствием недостаточной функции макрофагов или сниженной активности естественных клеток-киллеров.

Генетическая обусловленность 

В последнее десятилетие появились многочисленные данные, свидетельствующие о высокой степени отягощенности опухолевыми и эндокринными заболеваниями при Э.

Предположение о возможности генетической обусловленности развития эндометриоидных поражений высказано на основе отдельных генеалогических исследований, изучения распространения эндометриоза среди монозиготных близнецов [1, 7].

Основную часть всех локализаций Э составляет генитальный эндометриоз (90-94%), реже встречаются его экстрагенитальные формы (6-10%). Независимо от локализации и степени клинического проявления, Э оказывает влияние на функции не только пораженных и смежных, но даже отдаленных органов (нарушения функций печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез, надпочечников, сердечно-сосудистой и нервной систем). Поэтому, Э необходимо квалифицировать как системное заболевание организма, при котором развиваются полиорганные нарушения и синдром «взаимного отягощения».

В ряде работ последних лет обсуждаются дополнительные факторы риска развития эндометриоидной болезни [4]:

• репродуктивный возраст;

• нарушение менструальной функции;

• бесплодие в анамнезе;

• частые аборты и диагностические выскабливания матки;

• продолжительное использование внутриматочных контрацептивов;

• пороки развития гениталий;

• ретроградные менструации;

• нарушение функции поджелудочной железы и печени;

• воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции желтого тела;

• внутриклеточные патогены (вирусные, хламидийные, уреаплазменные);

• хирургические вмешательства на матке, в том числе кесарево сечение, консервативная миомэктомия и операции на придатках;

• стрессовые ситуации;

• анаболическое действие гормональных препаратов;

• ухудшение экологической ситуации.

Выявлена роль апоптоза (генетически запрограммированной смерти клеток) и пролиферации в патогенезе Э. Суть апоптоза: клетки, которые включены в программу самоликвидации, экспрессируют гены, индуцирующие апоптоз, и, соответственно, продуцируют белки – «домены смерти», происходит активация эндонуклеаз, которые фрагментируют ДНК и ядро [5].


Доказано нарушение баланса молекулярно-генетических показателей процессов пролиферации и апоптоза (абсолютно низкий апоптоз и высокая пролиферативная активность) в очагах Э и гиперплазированном эндометрии [2]. Эндометриоидные кисты могут давать истинную малигнезацию.

Ведущие патогенетические звенья Э

Основным источником эстрогенов являются яичники. Кроме того, эстрогены образуются экстрагландулярно из андрогенных предшественников, в основном в жировой ткани и фибробластах кожи, благодаря наличию в них достаточно высокой активности специфического цитохрома Р-450 ароматазы. До недавнего времени считалось, что в репродуктивном возрасте локально образующиеся эстрогены из андрогенов как яичникового, так и надпочечникового происхождения не имеют выраженного клинического значения, поскольку маскируются их высокой продукцией в яичниках. В настоящее время доказана важная роль эффекта экстрагландулярных эстрогенов, который заключается в биологическом ответе на гормон в том же органе или ткани, где он образуется. Этот механизм играет роль в патогенезе эндометриоза.

В «здоровом» эндо- и миометрии выработка ароматаз чрезвычайно низкая. В эндометриоидной ткани обнаружен высокий уровень ароматазной мРНК. Потенцируют увеличение ее активности:

- различные факторы роста,

-цитокины,

-простагландины Е2 (ПГЕ2) и др.

С другой стороны, эстрогены способствуют повышению образования ПГЕ2 (благодаря стимулирующему влиянию на ЦОГ-2, широко представленной в клетках стромы эндометрия). Итак, происходит локальная продукция как эстрогенов, так и простагландинов (ПГ), что во многом объясняет пролиферативные и воспалительные процессы, характерные для Э.

Кроме того, очаги Э становятся непосредственными продуцентами рецепторов факторов роста, цитокинов, онкогенов при отсутствии экспрессии гена-супрессора p53, инициируя нарушения равновесия органов и тканей брюшной полости, усугубляя имеющийся иммунодефицит.
Таким образом, можно представить формирование стойкого порочного круга патологических процессов, способствующих приживлению новых частиц эндометриоидной ткани, распространению уже имеющихся эктопий, формированию глубокоинвазивных и распространенных форм Э.

Очаги Э


Ароматазная мРНК            Цитокины, факторы роста, ПГЕ2

 







Локальная продукция эстрогенов, ПГ


Пролиферативные и воспалительные процессы, усугубление иммунодефицита

Классификация и клиника

I. Генитальный (шейка матки, тело матки, яичники, позадишеечный, влагалище, промежность)

II. Экстрагенитальный (кишечник, мочевая система, легкие и др.)

Можно выделить 3 типа эндометриоза в малом тазу: перитонеальный эндометриоз, кистозный овариальный эндометриоз (эндометриома) и ректовагинальный эндометриоз. 

Характер нарушений менструальной функции во многом зависит от расположения очагов эндометриоза, степени поражения гениталий и тазовых органов. Наиболее частыми нарушениями являются: прогрессирующая дисменорея; кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые выделения; нерегулярные менструации.

Для эндометриоза характерно: 

1. Длительное прогрессирующее течение.

2. Боли, связанные с изменениями в менструальном цикле.

3. Увеличение пораженного органа (яичники, матка, некоторые экстрагенитальные органы) накануне менструации или во время нее.

4. Нарушение менструальной функции.

5. Бесплодие

Диагностика

• цитологическое исследование мазка на атипичные клетки, кольпоцервикоскопия; УЗИ;

• при необходимости – экскреторнаю урография; цистоскопия;  ирригоскопия, ректороманоскопия;

• гистологическое исследование материала, взятого при гистероскопии или фракционном диагностическом соскобе;

• лапароскопия, гистероскопия, компьютерная томография органов малого таза;

• определение содержания гормонов в крови (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола, прогестерона), оценка состояния иммунного гомеостаза, маркеров апоптоза.

Лечение

Лечению подлежат пациентки с клинически активным эндометриозом, нарушающим функции половых и смежных органов, вызывающим утяжеление имеющейся соматической патологии и приводящим к снижению трудоспособности и развитию неврологических расстройств.

I. консервативная терапия

1) восстановление нарушенного гормонального статуса

- комбинированные оральные котрацептивы (КОК) (фемоден, ярина, жанин, которые угнетают секрецию ЛГ, ФСГ)

- ингибиторы гонадотропинов (даназол, гестринон);

- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) – золадекс, декапептил; антиэстрогены (тамоксифен, ралоксифен);

- гестагены (утрожестан, дюфастон, примолют – нор, провера, 17-ОПК).

2) восстановление иммунного статуса

иммуномодуляторы (интерферон, ПРОТЕФЛАЗИД местно и внутрь, метилурацил), адаптогены

3) противовоспалительная терапия

нестероидные противовоспалительные препараты (НППВ) – денебол, антиоксидантные средства (солкосерил)

4) рассасывающая терапия (без теплового компонента)

5) бальнеотерапия - радоновые, йодобромные воды.

6) нейротропные средства.

II. хирургическое лечение

Показания: эндометриомы; аденомиоз, сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией; выраженный болевой синдром; неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов и др.

III. противорецидивная терапия (восстановление нарушенного гормонального и иммунного статуса).

В патогенезе Э наблюдаются пролиферативные, иммунодефицитные и воспалительные изменения. Применение ПРОТЕФЛАЗИДА обусловлено его иммуномодулирующим, апопозомодулирующим, антиоксидантным и противовирусным действием, что в конечном итоге ведет к повышению сопротивляемости организма, улучшению его иммунологического статуса, активация процессов апоптоза.

Схема лечения Протефлазидом:

Лечебная. доза: 

-по 5 кап х 3р/сут – 2 дня

-по 8 кап х 3 р/сут – 2 дня

-по 10 кап х 3р/сут – 3-4 мес.

Поддеживающая. доза: по 7-8 кап х 3 р/сут (через день) – 3-6 мес. 

Местно: 

-вагинальные тампоны: 3 мл (72-75 кап) на 20 мл физ. р-ра. Процедуру проводят 1-2 р/сут, время экспозиции – 40-60 мин. 

-аппликации: 1,5 мл (36-38 кап) на 10 мл физ. р-ра. Использовать 3-5 р/сут.

Актуальные проблемы лейомиомы и эндометриоза

Лейомиома матки (ЛМ) – моноклональный, гормончувствительный пролиферат (образование), состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Как выяснилось, частота встречаемости этого заболевания в популяции колеблется от 70 до 85% (показатели аутопсийного материала). У значительной части женщин это заболевание протекает бессимптомно.

ЛМ является истинной доброкачественной опухолью. Выявляется у 12-35% женщин в возрасте после 30 лет и относится к основным показаниям к оперативному вмешательству и занимает 2 место в структуре гинекологических заболеваний.

Развивается ЛМ из мышечной ткани и содержит: миоциты, клетки соединительной ткани, кровеносные сосуды, перициты, плазматические и тучные клетки.

В зависимости от соотношения паренхимы и стромы имела различные названия: миома, фибромиома, фиброма.

ЛМ имеет свои характерные особенности:

– Это самая распространенная опухоль матки у женщин позднего репродуктивного (35–45 лет) и пременопаузального (46–55 лет) возраста.

– Способна к росту, регрессии и даже полному исчезновению в менопаузу. Однако у 10–15% больных в первые 10 лет постменопаузального периода ЛМ может увеличиваться, сочетаясь с гиперпластическими процессами эндометрия, пролиферативными заболеваниями яичников.

– ЛМ небольших размеров (до 10 недель беременности) может долго сохранять стабильное состояние, но при воздействии провоцирующих факторов (воспалительный процесс матки и придатков, выскабливание матки, длительное венозное полнокровие органов малого таза) увеличивается быстро и очень быстро (так называемый «скачок роста»).

– Характерно многообразие клинических вариантов (малосимптомная, симптомная), зависящих от локализации (субсерозная, интрамуральная, субмукозная и промежуточные варианты), размеров (небольшие, средние, большие), расположения (дно, тело, перешеек, шейка матки) и характера роста (истинный, ложный).

– По морфологическим особенностям ЛМ может быть простая (преобладание соединительнотканного компонента) и пролиферирующая (мышечные элементы не являются атипичными, но их больше, чем в простых ЛМ, их митотическая активность повышена). Чаще встречается последняя.

– ЛМ имеет прсевдокапсулу (состоит из миоцитов и соединительнотканных клеток при интрамуральных узлах, при субсерозных и субмукозных – частично слизистая оболочка или брюшина).

– В зависимости от клетки–предшественницы ЛМ может быть сосудистой, эпителиоидной, аденоматозной, интравенозной.

– В большинстве клинических наблюдений в миометрии вокруг тонкостенного венозного сосуда сразу закладываются несколько зачатков роста, но дальнейший рост и развитие в микроскопический и макроскопический узел происходят с разной скоростью и не всегда в одно и то же время.

– ЛМ имеет автономный рост (аутокринный и паракринный), обусловленный воздействием ростовых факторов и образованием гормонально чувствительных и ростовых рецепторов. Характеризуется экспансивным ростов (в отличие от злокачественных образований).

– Как у всякой опухоли, процесс роста и развития миомы матки сопровождается образованием новых сосудов (неоангиогенез), но сосуды миомы отличаются от нормальных, т.к. имеют синусоидный характер с низкорезистентным кровотоком.

– В самой опухоли сосудов мало, основное их количество находится в капсуле. В ЛМ нет лимфатических сосудов и нервных окончаний.

– Хотя митотическая активность миом матки, как правило, низкая, клетки миомы экспрессируют онкобелки пролиферации (Ki–67) и онкобелки, снижающие процесс апоптоза (bcl–2, bax).

Этиология и патогенез ЛМ

Первым и наиболее важным открытием, позволившим по новому взглянуть на природу ЛМ, стало выявление у нее свойства моноклональности. Миоматозный узел растет из одной клетки, а при наличии в одной матке нескольких узлов каждый из них развивается независимо друг от друга.

Предполагают, что ЛМ произрастает из недифференцированной мезенхимальной клетки, которая располагается в миометрии.

Существуют две теории происхождения клетки-предшест­венника миомы матки:

1) онтогенетическая - подразумевает появление дефе­кта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональ­ных гладкомышечных клеток [1];

2) предполагает воз­можность возникновения вторичной соматической мутации в нормальной клетке миометрия и образование клетки-предшественника миомы. Тот факт, что, согласно патологоанатомическим исследованиям, распро­страненность миомы матки достигает 85% [2], позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-предшествен­ника более очевидной.

Онтогенетическая теория

Эмбриональное развитие гладкомышечных клеток матки начинается с 18 недели гестации и заканчивается к 31 неделе. К этому периоду миометрий уже полностью сформирован и четко отграничен от прилежащей стромы эндометрия.

Для сравнения: гладкомышечные клетки, являющиеся производными эндодермы и формирующиеся в последующем в гладкомышечные клетки мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта, имеют существенно более короткий период развития. Эти клетки полностью заканчивают свое формирование к 14 неделе гестации.

Недифференцированные клетки-предшественники гладкомышечных клеток матки имеют в целом более длительный нестабильный период (длительное развитие) и, следовательно, большую подверженность патогенному воздействию различных материнских факторов, таких как половые гормоны и/или факторы роста. Можно предполагать, что недифференцированные мезенхимальные клетки, поврежденные во время эмбрионального развития различными, неизвестными до сих пор материнскими факторами, и являются теми самыми клетками-предшественниками миомы матки, которые в ответ на гормональные стимулы дают моноклональный пролиферат.

Физиология

Во время каждого овуляторного менструального цикла, в первой фазе, на по­верхности клеток миометрия накапливаются рецепторы к прогестерону и различным факторам роста (EGF, TGF бета, bFGF и др.) [3, 4, 5]. После овуляции под воздействием про­гестерона, вырабатываемого желтым телом, происходит про­цесс гиперплазии и гипертрофии миометрия.

Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, свя­зываясь со своими специфическими рецепторами, так и опо­средованное, за счет экспрессии различных факторов роста [6-8, 9, 10]. Гиперплазия и гипертрофия миометрия проис­ходят равномерно, это, в частности, реализуется за счет сба­лансированной экспрессии двух типов рецепторов прогесте­рона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип - эффекторным. Равномерное распределение этих ре­цепторов обеспечивает равномерное увеличение ткани мио­метрия [9]. В случае ненаступления беременности концентрация прогестерона в крови падает и пролиферативная активность миометрия затормаживается, что по времени совпадает с периодом менструации. В ткани миометрия активизирует­ся процесс апоптоза, за счет которого происходит элимина­ция избыточного количества гладкомышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размере от цикла к циклу.

Теория вторичной соматической мутации

В ходе многократно повторяю­щихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апоптозом, происходит накопление гладкомышечных клеток, в кото­рых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Развитие опухоли от «зачатка роста» и микроскопического узелка без признаков клеточной дифференцировки до макроскопического узла, определяемого при бимануальном исследовании или с помощью УЗИ, занимает в среднем 5 лет. Анализ анамнестических данных показывает, что начало возникновения узлов ЛМ приходилось на 30 лет, когда накапливаются соматические, гинекологические заболевания и нейроэндокринные нарушения. Суммирование патологических факторов вызывало соматическую мутацию клеток.

К повреждающим факторам, инициирующим и/или поддерживающим рост миомы матки, относятся:

- воспалительный процесс - воспаление матки и придатков, инициированных внутриклеточными микроорганизмами (по данным ВОЗ: вирусы, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, а также их ассоциации);

- ише­мия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации;

- травматическое воз­действие вследствие медицинских манипуляций (2 и более абортов в анамнезе);

- очаг эндометриоза;

- отсутствие родов и лактации к 30 годам;

- длительная неадекватная контрацепция, стрессы, УФ облучение;

- образование кист и кистом яичников.

- патологический климакс (скачкообразный, слишком быстрый и ранний климакс или чрезмерно замедленный переход к менопаузе - поздняя менопауза–53-55 лет);

- длительно существующие нейроэндокринные нарушения, действие факторов, стимулирующих гиперпластические и пролиферативные процессы в организме (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, аденомиоз).

С каждым менструальным циклом количество поврежден­ных клеток накапливается, но судьба их может быть различ­ной. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миомет­рия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зача­ток роста на первых стадиях развивается за счет физиологи­ческого колебания гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизи­рует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные меха­низмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов [11, 12, 13, 14, 15] и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным.

Существенно изменилось и понимание роли различных половых гормонов в патогенезе миомы матки. Если раньше главную роль в поддержании роста миоматозного узла приписывали эстрогенам, то в настоящее время доказано, что в основном рост миомы стимулируется прогестероном, в то время как эстрогены выполняют лишь вспомогательную роль. Между ними существует синергизм. Помимо этого, прогестерон способствует росту ЛМ, удлиняя интервал жизни клетки путем защиты ее от апоптоза.

В последнее время особое внимание гинекологов привлекает внимание рост воспалительных заболеваний женских половых органов, и, в частности рост ИППП, особенно вирусной этиологии, хламидиозы, микоплазмозы, уреаплазмозы, их ассоциации. Воспалительные заболевания женской половой сферы составляют огромный процент гинекологической патологии (65%)-первое место в структуре гинекологических заболеваний. В структуре воспалительных заболеваний матки и ее придатков наибольший удельный вес имеют поражения придатков (от 67,6 до 98,8%), реже встречается изолированное воспаление матки (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1997). Велика роль воспалительных заболеваний в возникновении таких патологий, как эктопия шейки матки – 15%, ЛМ матки – 60% (т. е. 60% ЛМ протекает на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза), эндометриоз – 25%.

Норма:

Миометрий Прогестерон

Гиперплазия и гипертрофия миометрия

 Апоптоз миометрия                               Снижение концентрации прогестерона

Элиминация избыточного количества миоцитов

ЛМ матки:

 Миометрий  Прогестерон


Гиперплазия и гипертрофия миометрия

 

Нарушение апоптоза миометрия

 


 Частичная элиминация избыточного количества миоцитов

  Зачатки миоматозных узлов                               Повреждающие факторы

ЛМ матки

Клиника

Клинические прявления обусловлены локализацией узлов, величиной опухоли, темпом ее роста и наличием осложенений. В начальных стадиях заболевания возможно безсимптомное течение заболевания. Диагностируют во время профилактических осмотрах.Позже появляются симптомы: кровотечения, боли, ощущение тяжести внизу живота, бесплодие, нарушение функций смежных органов-прямой кишки и мочевого пузыря.

Субсерозные узлы: сократительная функция матки не нарушена, поэтому изменеий характера менструальных кровотечений нет. Основной симптом – боль (вследствие растяжения брюшини узлом ЛМ). При развитии осложнений (перекрут ножки узла, его некроз, сращение с париетальной брюшиной) – клиника «острого живота».

Атипичное расположение субсерозных узлов:

- ЛМ передней стенки матки, антецервикальные ЛМ – дизурические явления, затрудненное мочеиспускание;

- ретроцервикальное расположение – нарушение акта дефекации (механическая преграда), хронические запоры, затой в малом тазу приводит к развитию геморроя, боль с иррадиацией в нижние конечности (в результате раздражения нервных сплетений таза);

Интралигаментарное расположение ЛМ – в результате сдавления мочеточников происходит блокада оттока мочи и как следствие – гидроуретер и гидронефроз;

Интрамуральное расположение – нарушается механизм сокращения матки, регионарное кровообращение, что приводит к полименорее, гиперменорее, альгоменорее (длительные, обильные и болезненные mensis).

Субмукозные узлы – наблюдаются сначала циклические (менорагии), а затем ациклические (метрорагии) кровотечения, схваткообразные боли внизу живота. Вторичная железодефицитная анемия. Экстрагенитальная патология: «миомное сердце» - дистрофические изменения миокарда в результате анемии и гипоксии и др.

Осложнения

Рождение узла (с выворотом матки или без него), перекрут узла, некроз узла, нагноение узла, разрыв капсулы и сосудов узла, злокачественное перерождение в саркому (5-7%).

Диагностика

1) анамнез, бимануальное обследование, обследование с помощью зеркал, микробиологическое и онкоцитологическое исследование мазков, УЗИ, кольпоскопия;

2) для уточнения диагноза – зондирование матки, диагностическое выскабливание стенок матки (широко не используют с целью профилактики травматизации субмукозного узла);

3) гистерография, гистероскопия с биопсией, лапароскопия.

Лечение

1) хирургическое;

2) консервативное;

3) комбинированное (сочетание 1 и 2).

Показания к консервативной терапии:

1) желание больной сберечь репродуктивную функцию;

2) клинически малосимптомное течение заболевания;

3) ЛМ не более 12 нед беременности;

4) интерстициальное или субсерозное (на широкой основе) расположение узла;

5) ЛМ с экстрагенитальной патологией и высоким анестезиологическим и хирургическим риском;

6) как подготовительный этап к операции или как реабилитация в послеоперационном периоде.

Показания к оперативному лечению:

1) симптомная ЛМ (с геморрагическим и болевым синдромом, анемией, синдормом сдавления смежных органов);

2) размер ЛМ 13-14 нед и более;

3) наличие субмукозного узла;

4) подозрение на нарушение питания узла;

5) наличие субсерозного узла на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);

6) быстрый рост ЛМ (на 4-5 нед за год и более) или резистентность к терапии а-ГнРГ;

7) ЛМ в сочетании с предопухолевой патологией эндометрия и яичников, патологией придатков;

8) бесплодие вследствие ЛМ.

Вид оперативного лечения (радикальное, консервативно-пластическое) определяется в зависимости от клинической ситуации (вагинальная или абдоминальная гистерэктомия, тотальная или субтотальная гистерэктомия с/без придатков, консервативная миомэктомия узла на матке и др.)

Комбинированная терапия – использование аналогов ГнРГ (гонадотропный релизинг-гормон) в до-и послеоперационном периоде.

Первоначальным эффектом введения аналогов ГнРГ является стимуляция секреции гипофизом ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона). После продолжительной стимуляции (постоянная концентрация препарата в крови) гипофиз становится нечувствительным к действию ГнРГ, что приводит к снижению уровня гонадотропинов в крови, результатом чего является снижение уровня половых гормонов в крови до посткастрационного или менопаузального уровня. Описанные эффекты являются обратимыми.

Перечень лекарственных средств, используемых  для лечения ЛМ матки [16]

(Приказ МЗ Украины №582 от 15.12.03):

№ п/п

Механизм действия

Препарат

1

Антистрессовые препараты

- антистрессовое действие

- ноотропный эффект

-улучшение микроциркуляции и обменных процессов в ЦНС с целью нормализации регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники

Ново-пассит

Н-ка пустырника

Адаптол

Гидазепам

Н-ка валерианы

2

Витамины, антиоксиданты

-антиоксидантное действие

- нормализации регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники

-участие в синтезе стероидных гормонов

-адаптогенное действие

Вит амины В1, В2, В3, С, Е, А, фолиевая к-та, поливитамины, гино-тардиферон

3

Венотоники

-улучшение микроциркуляции

-повышение венозного тонуса

-улучшение функционирования дренажной системы

-улучшение тканевой гидратации

Гино-3 форт

Гинкофорт

Эскузан

4

Иммунокорректоры, адаптогены

-стимуляция клеточного и гуморального иммунитета

-повышение неспецифической резистентности организма

-повышение адаптационных возможностей организма

-противовоспалительное действие

-снижение продукции факторов роста

Тималин, Метилурацил, препараты системной энзимотерапии, эрбисол,

ПРОТЕФЛАЗИД

5

Гестагены (при сопутствующей гиперплазии эндометрия)

-сереторная трансформация эндометрия с целью «эндометриального компонента» локальной гормонемии

-угнетение экспрессии эстрогенных рецепторов

-снижение чувствительности ткани опухоли к эстрогенам

-блокирование роста на уровне нодозного пролиферата

Дидрогестерон, норэтистерон, Линестренол, 17-ОПК

6

Антигонадотропные препараты

-угнетение продукции ФСГ и ЛГ

-снижение стрероидогенеза в яичниках

-атрофия эндометрия

Даназол

7

Аналоги Гн-РГ

-угнетение функции гипофиза (медикаментозная менопауза)

-снижение стрероидогенеза в яичниках

-атрофия эндометрия

-снижение синтеза факторов роста

-уменьшение захвата тимидина миоцитами

-блокада восприимчивости к эстрогенам и гестагенам

-уменьшение клеточной пролиферации

Гозерелин

Трипторелин

8

ВМС, которые выделяют гестагены

-сереторная трансформация эндометрия с целью «эндометриального компонента» локальной гормонемии

-угнетение экспрессии эстрогенных рецепторов

-снижение чувствительности ткани опухоли к эстрогенам

-блокирование роста на уровне нодозного пролиферата

-максимальное локальное действие при минимальных системных эффектах

ВМС с левоноргестрелом

Обоснование применения ПРОТЕФЛАЗИДА

Известно, что воспалительные заболевания половых органов давно бесславно занимают первое место среди всех гинекологических заболеваний. Установлено, что более чем у 1/3 больных лейомиомой матки заболеванию предшествовали и сопутствовали воспалительные изменения в придатках матки, у 60% – различные сочетания воспалительных заболеваний органов малого таза. Чаще всего воспалительный процесс распространяется восходящим путем. Неадекватное и несвоевременное лечение, как известно, приводит к хронизации процесса. Помимо этого, различные внешние факторы, такие как аборты, роды, хирургические и диагностические вмешательства, способствуют возникновению и поддерживанию воспалительных процессов.

Морфологические характеристики изменений, происходящих в миометрии при развитии хронического воспаления, очень похожи на морфологическую картину лейомиомы. Помимо этого, при тщательном морфологическом исследовании маток, пораженных эндомиометритом, вокруг воспалительных очагов выявлялись зачатки миоматозных узлов. Обнаружив и оценив указанные выше факты, было предпринято исследование, направленное на выявление наличия некоторых микроорганизмов в миоматозных узлах. С помощью ПЦР-методики были выявленыв миоматозных узлах специфические фрагменты ДНК хламидий, микоплазм и уреаплазм, причем в некоторых узлах отмечалась кооперация нескольких возбудителей. Несмотря на полученные данные, однозначно утверждать инфекционную природу данного заболевания, конечно, нельзя, поскольку известно, что для этого необходимо доказательство триады Коха.

На фоне воспалительных процессов возможно возникновение соматической мутации миоцита, его митоз, и, как следствие, рост очага ЛМ.

Вирусная инфекция занимает 1 место среди причин хронического воспалительного процесса. Ее несвоевременное и неадекватное лечение, отсутствие профилактики рецидивов инфекции приводит к хронизации процесса, развитию аутоиммунной патологии (противовирусные свойства Протефлазида).

Интерфероногенная и апоптозомодулирующая способность препарата «Протефлазид» имеет сущест­венное значение в механизмах противовирусной и антибактериальной активности и может быть использована в терапии воспалительных заболеваний гениталий вирусно-бактериальной этиологии. «Протефлазид» является индуктором как α-, так и γ –ИФН. Он индуцирует синтез ИФН в умеренных титрах уже через 3 часа после его введения. Вместе с тем, он же проявляет проапоптический эффект на модели апоптоза, индуцированного цитотоксическими средствами, относящимися к инги­биторам ДНК-топоизомеразы II.

Апоптозные свойства препарата «Протефлазид» могут быть с успехом использованы в комплексном лечении ЛМ матки, поскольку в патогенезе данного заболевания отмечено нарушение процесса апоптоза миоцитов, которые в дальнейшем подвергаются воздействию различных повреждающих факторов.

«Протефлазид» назначают для внутреннего приема по схеме: 

первая неделя — по 5 кап х 3 р/день, вторая и третья неделя — по 10 кап х 3 р/день, четвертая неделя — по 8 кап х 3 р/день. Длительность приема – 2-4 мес.

Таким образом, в комплексном лечении ЛМ матки ПОТЕФЛАЗИД применяют с целью:

1. Противовирусной терапии (ингибирование вирусспецифических ферментов тимидинкиназы и ДНК-полимеразы в инфицированных вирусом клетках, что приводит к снижению способности или полному блокированию репликации вирусов)

2. Иммуномодуляции (повышения неспецифической резистентности организма, стимуляция гуморального и Т-клеточного иммунитета, формирование резистентности интактных клеток к вирусу).

3. Апоптозомодулирирующего воздействия (пораженных вирусом клеток, пролиферирующих миоцитов в миометрии)

4. Антиоксидантного действия

5. Повышение адаптационных возможностей организма

1. Fujii S. [Uterine leiomyoma: pathogenesis and treatment] Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1992; 44(8): 994-9.

2. Tiltman A.J. Smooth muscle neoplasms of the uterus. Curr Opin Obstet Gynecol 1997; 9(1): 48-51.

3. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. Semin Reprod Endocrinol 1996; 14(3): 269-82.

4. Dixon D., He H., Haseman J.K. Immunohistochemical localization of growth factors and their receptors in uterine leiomyomas and matched myometrium. Environ Health Perspect 2000; 108 Suppl 5: 795-802.

5. Koutsilieris M., Elmeliani D., Frenette G., Maheux R. Leiomyoma-derived growth fac­ tors for smooth muscle cells. In Vivo 1992; 6(6): 579-85.

6. Maruo T., Matsuo H., Samoto T., et al. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis. Steroids 2000; 65(10-11): 585-92.

7. Maruo T., Matsuo H., Shimomura Y., et al. Effects of progesterone on growth factor expression in human uterine leiomyoma. Steroids 2003; 68(10-13): 817-24.

8. Massart F., Becherini L., Marini F., et al. Analysis of estrogen receptor (ERalpha and ERbeta) and progesterone receptor (PR) polymorphisms in uterine leiomyomas. Med Sci Monit 2003; 9(1): BR25-30.

9. Wu X., Wang H., Englund K., et al. Expression of progesterone receptors A and B and insulin-like growth factor-I in human myometrium and fibroids after treatment with a gonadotropin-releasing hormone analogue. Fertil Steril 2002; 78(5): 985-93.

10. Zhang H., Gu M., Wang С [The expression of the receptors of estrogen, proges­ terone, epidermal growth factor and growth hormone in uterine adenomyosis and a comparative study after treatment with androgen]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1999; 34(4): 210-3.

11. Amant F., Dorfling C.M., de Brabanter J., et al. A possible role of the cytochrome P450c17alpha gene (CYP17) polymorphism in the pathobiology of uterine leiomy- omas from black South African women: a pilot study. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(3): 234-9. 

12. Bulun S.E., Simpson E.R., Word R.A.. Expression of the CYP19 gene and its product aromatase cytochrome P450 in human uterine leiomyoma tissues and cells in cul­ ture. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78(3): 736–43.

13. Kikkawa F., Nawa A., Oguchi H., et al. Positive correlation between cytochrome P450 2E1 mRNA level and serum estradiol level in human uterine endometrium. Oncology 1994; 51(1): 52-8.

14. Shozu M., Sumitani H., Segawa T., et al. Inhibition of in situ expression of aromatase P450 in leiomyoma of the uterus by leuprorelin acetate. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(11): 5405-11.

15. Sumitani H., Shozu M., Segawa T., et al. In situ estrogen synthesized by aromatase P450 in uterine leiomyoma cells promotes cell growth probably via an autocrine/intracrine mechanism. Endocrinology 2000; 141(10): 3852-61.

16. Дубоссарская З. М. Теория и практика гинекологической эндокринологии, 2005. с.294-296.

Эндометриоидная болезнь (эндометриоз)

Эндометриоз (Э) – это заболевание, которое характеризуется разрастанием за пределами эндометрия эндометриальной ткани, которая по морфологическим признакам подобна слизистой оболочке матки.

Термин "эндометриоз" впервые был предложен в 1892 г. Blair Bell. Эндометриоидную ткань нельзя рассматривать как эктопически расположенный эндометрий, так как они существенно различаются по содержанию рецепторов к гормонам, ответу на гормональное воздействие и по визуальным проявлениям [8]. Э чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста (25 - 40 лет). Средний возраст больных эндометриоидными кистами около 30 лет, внутренним эндометриозом - 40 лет.

В структуре гинекологической патологии Э занимает 3 место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных заболеваний и лейомиомы матки), частота его встречаемости в общей популяции составляет от 6,5 до 50% [2, 4]. Э нередко (в 34% случаев) сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия [1, 6, 7]. В последние годы у женщин (особенно молодого возраста), страдающих дисменореей, при первичном обращении эндометриоз выявляют в 17% случаев, у нуждающихся в гинекологических операциях – в 30% [3]. Увеличение частоты случаев Э обусловлено не только улучшением диагностики. Большое значение имеют ухудшение экологической среды, стрессовые ситуации с их влиянием на функциональные системы женского организма, а также увеличение частоты хирургических вмешательств, в том числе операций кесарева сечения и абортов; применение внутриматочных систем (ВМС). По данным ВОЗ, около 25-30% менструирующих женщин в мире страдают эндометриозом [4].

Э имеет ряд признаков, отличающих его от других болезней:

-цикличность, сходная с регулярностью оварио-менструального цикла;

-отсутствие в очаге эндометриоза соединительнотканной капсулы;

-склонность к инфильтрирующему росту, связанному с ферментативной активностью эндометриоидных очагов.

- способность к метастазированию, т. е. переносу клеток эндометриоза путем имплантации по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы и ткани, находящиеся на значительном расстоянии от первичного очага [9].

Этиология

Существует много теорий возникновения Э. Многие исследователи считают, что эндометриоидные очаги (ЭО) в брюшной полости – физиологическое явление у всех менструирующих женщин [5]. Однако большинство ученых склоняются к мнению, что Э – это болезнь, и научная дискуссия продолжает осмысление ряда теорий ее происхождения:

  •  транспортная (имплантационная, трансплантационная, лимфогенная, ятрогенная диссеминация);
  •  целомическая метаплазия;
  •  дизонтогенетическая;
  •  гормональная;
  •  иммунологическая;
  •  генетическая.

Транспортная теория 

Согласно этой теории одним из важнейших этапов в развитии Э является "ретроградная менструация" [14].

Основой имплантационной концепции Э являются:

- возможност поступления жизнеспособных клеток эндометрия через маточные трубы в полость малого таза;

- способность клеточных элементов эндометрия, отторгшегося во время менструации, имплантироваться на брюшине;

- анатомические особенности распределения Э в малом тазу.

Рефлюкс эндометриальных клеток в полость малого таза во время менструации представляет собой физиологическое состояние у женщин с проходимыми маточными трубами [12, 13]. Персистирование же этого "трансплантата", его имплантация и дальнейшее развитие может осуществляться только при дополнительных условиях, когда:

1) регургитированные эндометриальные ткани обладают повышенной способностью к адгезии и имплантации;

2) "защитные факторы" брюшины оказываются недостаточными, что создает неблагоприятные условия для развития имплантата [6, 7].

Опровержение теории: Э у пациенток с врожденными аномалиями развития половых органов, когда возможность "ретроградных менструаций" отсутствовала у женщин с гипоплазией матки и постоянной аменореей [11].

Ятрогенная диссеминация возможна при оперативном лечении (кесарево сечение, миомэктомия).

Целомическая метаплазия 

Под влиянием гормональных нарушений, воспалений, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидную ткань [1].  

Дизонтогенетическая теория 

Считается, что эндометриоидная ткань может развиваться из аномально расположенных эмбриональных зачатков (Мюллерова протока). Часто эндометриоидные поражения сочетаются с врожденными аномалиями полового аппарата (двурогая матка, добавочный рог матки и др.), мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и др., при этом особенно важное значение имеют аномалии развития, вызывающие затруднение нормального оттока менструальной крови из матки во влагалище [6]. 

Гормональная теория 

Развитие Э в связи с нарушением гормональной регуляции в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени. Самые ранние случаи Э обнаруживаются только в 10 - 11-летнем возрасте, когда гормональная система уже обеспечивает начало менструаций. О значении нарушений гормональной регуляции косвенно свидетельствуют отмеченное рядом исследователей более частое развитие Э у женщин с коротким менструальным циклом, продолжительными менструациями, редкими беременностями, когда при относительно большем общем количестве дней менструаций возникает и большая возможность и интенсивность ретроградных забросов эндометрия через фаллопиевы трубы.

Иммунологическая

Современные исследователи предполагают наличие связи между возникновением Э и изменениями в иммунной системе. Возможно, что подавление иммунной системы иммунотоксическими веществами облегчает имплантацию фрагментов эндометрия в эктопических местах и тем самым развитие Э. В настоящее время еще не совсем ясно, какие факторы играют основную роль в патогенезе Э. Возможно, что Э является аутоиммунным заболеванием.

У больных с Э наблюдаются существенные изменения как местных факторов иммунитета, так и иммунологических компонентов в циркулирующей крови [6, 1, 15]. Вероятно, Э является следствием недостаточной функции макрофагов или сниженной активности естественных клеток-киллеров.

Генетическая обусловленность 

В последнее десятилетие появились многочисленные данные, свидетельствующие о высокой степени отягощенности опухолевыми и эндокринными заболеваниями при Э.

Предположение о возможности генетической обусловленности развития эндометриоидных поражений высказано на основе отдельных генеалогических исследований, изучения распространения эндометриоза среди монозиготных близнецов [1, 7].

Основную часть всех локализаций Э составляет генитальный эндометриоз (90-94%), реже встречаются его экстрагенитальные формы (6-10%). Независимо от локализации и степени клинического проявления, Э оказывает влияние на функции не только пораженных и смежных, но даже отдаленных органов (нарушения функций печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез, надпочечников, сердечно-сосудистой и нервной систем). Поэтому, Э необходимо квалифицировать как системное заболевание организма, при котором развиваются полиорганные нарушения и синдром «взаимного отягощения».

В ряде работ последних лет обсуждаются дополнительные факторы риска развития эндометриоидной болезни [4]:

• репродуктивный возраст;

• нарушение менструальной функции;

• бесплодие в анамнезе;

• частые аборты и диагностические выскабливания матки;

• продолжительное использование внутриматочных контрацептивов;

• пороки развития гениталий;

• ретроградные менструации;

• нарушение функции поджелудочной железы и печени;

• воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции желтого тела;

• внутриклеточные патогены (вирусные, хламидийные, уреаплазменные);

• хирургические вмешательства на матке, в том числе кесарево сечение, консервативная миомэктомия и операции на придатках;

• стрессовые ситуации;

• анаболическое действие гормональных препаратов;

• ухудшение экологической ситуации.

Выявлена роль апоптоза (генетически запрограммированной смерти клеток) и пролиферации в патогенезе Э. Суть апоптоза: клетки, которые включены в программу самоликвидации, экспрессируют гены, индуцирующие апоптоз, и, соответственно, продуцируют белки – «домены смерти», происходит активация эндонуклеаз, которые фрагментируют ДНК и ядро [5].


Доказано нарушение баланса молекулярно-генетических показателей процессов пролиферации и апоптоза (абсолютно низкий апоптоз и высокая пролиферативная активность) в очагах Э и гиперплазированном эндометрии [2]. Эндометриоидные кисты могут давать истинную малигнезацию.

Ведущие патогенетические звенья Э

Основным источником эстрогенов являются яичники. Кроме того, эстрогены образуются экстрагландулярно из андрогенных предшественников, в основном в жировой ткани и фибробластах кожи, благодаря наличию в них достаточно высокой активности специфического цитохрома Р-450 ароматазы. До недавнего времени считалось, что в репродуктивном возрасте локально образующиеся эстрогены из андрогенов как яичникового, так и надпочечникового происхождения не имеют выраженного клинического значения, поскольку маскируются их высокой продукцией в яичниках. В настоящее время доказана важная роль эффекта экстрагландулярных эстрогенов, который заключается в биологическом ответе на гормон в том же органе или ткани, где он образуется. Этот механизм играет роль в патогенезе эндометриоза.

В «здоровом» эндо- и миометрии выработка ароматаз чрезвычайно низкая. В эндометриоидной ткани обнаружен высокий уровень ароматазной мРНК. Потенцируют увеличение ее активности:

- различные факторы роста,

-цитокины,

-простагландины Е2 (ПГЕ2) и др.

С другой стороны, эстрогены способствуют повышению образования ПГЕ2 (благодаря стимулирующему влиянию на ЦОГ-2, широко представленной в клетках стромы эндометрия). Итак, происходит локальная продукция как эстрогенов, так и простагландинов (ПГ), что во многом объясняет пролиферативные и воспалительные процессы, характерные для Э.

Кроме того, очаги Э становятся непосредственными продуцентами рецепторов факторов роста, цитокинов, онкогенов при отсутствии экспрессии гена-супрессора p53, инициируя нарушения равновесия органов и тканей брюшной полости, усугубляя имеющийся иммунодефицит.
Таким образом, можно представить формирование стойкого порочного круга патологических процессов, способствующих приживлению новых частиц эндометриоидной ткани, распространению уже имеющихся эктопий, формированию глубокоинвазивных и распространенных форм Э.

Очаги Э


Ароматазная мРНК            Цитокины, факторы роста, ПГЕ2

 







Локальная продукция эстрогенов, ПГ


Пролиферативные и воспалительные процессы, усугубление иммунодефицита

Классификация и клиника

I. Генитальный (шейка матки, тело матки, яичники, позадишеечный, влагалище, промежность)

II. Экстрагенитальный (кишечник, мочевая система, легкие и др.)

Можно выделить 3 типа эндометриоза в малом тазу: перитонеальный эндометриоз, кистозный овариальный эндометриоз (эндометриома) и ректовагинальный эндометриоз. 

Характер нарушений менструальной функции во многом зависит от расположения очагов эндометриоза, степени поражения гениталий и тазовых органов. Наиболее частыми нарушениями являются: прогрессирующая дисменорея; кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые выделения; нерегулярные менструации.

Для эндометриоза характерно: 

1. Длительное прогрессирующее течение.

2. Боли, связанные с изменениями в менструальном цикле.

3. Увеличение пораженного органа (яичники, матка, некоторые экстрагенитальные органы) накануне менструации или во время нее.

4. Нарушение менструальной функции.

5. Бесплодие

Диагностика

• цитологическое исследование мазка на атипичные клетки, кольпоцервикоскопия; УЗИ;

• при необходимости – экскреторнаю урография; цистоскопия;  ирригоскопия, ректороманоскопия;

• гистологическое исследование материала, взятого при гистероскопии или фракционном диагностическом соскобе;

• лапароскопия, гистероскопия, компьютерная томография органов малого таза;

• определение содержания гормонов в крови (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола, прогестерона), оценка состояния иммунного гомеостаза, маркеров апоптоза.

Лечение

Лечению подлежат пациентки с клинически активным эндометриозом, нарушающим функции половых и смежных органов, вызывающим утяжеление имеющейся соматической патологии и приводящим к снижению трудоспособности и развитию неврологических расстройств.

I. консервативная терапия

1) восстановление нарушенного гормонального статуса

- комбинированные оральные котрацептивы (КОК) (фемоден, ярина, жанин, которые угнетают секрецию ЛГ, ФСГ)

- ингибиторы гонадотропинов (даназол, гестринон);

- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) – золадекс, декапептил; антиэстрогены (тамоксифен, ралоксифен);

- гестагены (утрожестан, дюфастон, примолют – нор, провера, 17-ОПК).

2) восстановление иммунного статуса

иммуномодуляторы (интерферон, ПРОТЕФЛАЗИД местно и внутрь, метилурацил), адаптогены

3) противовоспалительная терапия

нестероидные противовоспалительные препараты (НППВ) – денебол, антиоксидантные средства (солкосерил)

4) рассасывающая терапия (без теплового компонента)

5) бальнеотерапия - радоновые, йодобромные воды.

6) нейротропные средства.

II. хирургическое лечение

Показания: эндометриомы; аденомиоз, сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией; выраженный болевой синдром; неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов и др.

III. противорецидивная терапия (восстановление нарушенного гормонального и иммунного статуса).

В патогенезе Э наблюдаются пролиферативные, иммунодефицитные и воспалительные изменения. Применение ПРОТЕФЛАЗИДА обусловлено его иммуномодулирующим, апопозомодулирующим, антиоксидантным и противовирусным действием, что в конечном итоге ведет к повышению сопротивляемости организма, улучшению его иммунологического статуса, активация процессов апоптоза.

Схема лечения Протефлазидом:

Лечебная. доза: 

-по 5 кап х 3р/сут – 2 дня

-по 8 кап х 3 р/сут – 2 дня

-по 10 кап х 3р/сут – 3-4 мес.

Поддеживающая. доза: по 7-8 кап х 3 р/сут (через день) – 3-6 мес. 

Местно: 

-вагинальные тампоны: 3 мл (72-75 кап) на 20 мл физ. р-ра. Процедуру проводят 1-2 р/сут, время экспозиции – 40-60 мин. 

-аппликации: 1,5 мл (36-38 кап) на 10 мл физ. р-ра. Использовать 3-5 р/сут.

Следующая >